様式６－３
令和　　年　　月　　日
公益社団法人 全日本トラック協会
会　長 　坂　本　克　己  殿
申請者住所：
組合・連合会名：
代表者：　　　　　　　　　　　　　 印
電話番号：
法人番号：　     　          　    

自家用燃料供給施設整備支援事業実績報告書
(組合・連合会用)
公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱」第１０条第３項に基づき助成金の交付について下記のとおり申請・請求・完成報告をいたします。なお、助成金受領後に要綱第１３条に反した場合、助成金を全額返戻いたします。
記
１　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　円 

２　請　求　金　額：           　                円
　　　　　
３　完成検査済証発行日：令和 　　年　　月　　日　　

４　設置場所住所：                                 

５　振込先名：　　　　　　銀行・　　　　　　信用金庫
　　　　　 支店名（出張所）：                              
        　 口座名義（フリガナ）：                          
　　　　　 預金：普通・当座　口座番号：                    

６．添付書類
（１）　施設整備に伴う以下の図面等（写）
①　危険物取扱所の全体概要図
②　危険物取扱所の全体平面図（タンク容量・油種を記載したもの）
③　危険物取扱所全体の立面図
④　危険物取扱所（所在地の記載を含む）の周辺地図
（２）　施設工事費用請求書及び明細書の写し
＊申請時、工事金額の内訳明細を提出している場合で請求金額が契約時と変更がない　　場合は実績報告時の明細書の添付は省略可
(３)　(購入の場合)「領収証」写し(割賦の場合)「検収後の支払明細表」写し
（４）　危険物取扱所の完成検査済証の写し
（５）　工事施工前、施工中、完成後の写真（施設全体が把握できるもの）
【 協同組合・連合会　→　全日本トラック協会 】