様式３
令和　　年　　月　　日
公益社団法人 全日本トラック協会
会　長 　坂　本　克　己  殿
申請者住所：
協同組合・連合会名：
代表者：　　　　　　　　　　　　　 印
法人番号：　     　          　    

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金申請書
（協同組合・連合会用）
公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備
支援事業助成金交付要綱」第７条第３項に基づき助成金の交付について
下記のとおり申請いたします。
記

１　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　　　円

２　対象事業：軽油供給施設新設 （　　キロリットル)
軽油専用タンク増設（    キロリットル→    キロリットル）
※　どちらかに○をお付け下さい。
新設の場合は完成後の容量(総計)をご記入ください。
また、増設の場合は、既存容量と完成後の容量(総計)をご記入ください。

３　申請金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　整備完了(予定)日：令和　　年　　月　　日
　　　　　
５　設置場所住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

６　連絡先：担当者名　　　　　　     電話番号　　－　　－　　　
fax番号　　　－　　－    E-mail　　　　　　　　　　

７　添付書類
（１）   履歴事項全部証明書等・組合員名簿・組合事業案内資料
（２）　（購入の場合）施設工事契約書または注文書・注文請書の写し
        （割賦の場合）「割賦販売契約書」写し
　　　　　　　（工事請負契約・注文請書等の金額内訳明細書を添付）
（３）　危険物取扱所の設置許可申請書および設置許可書の写し
増設の場合は変更許可申請書および変更許可書の写し
（４）　様式４「大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に
係る誓約書」
【 協同組合・連合会　→　全日本トラック協会 】