様式１
令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　トラック協会
　会　長　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 
事業者名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者：　　　　　　　　　　　　 印 
法人番号：　     　　　           

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金申請書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備
支援事業助成金交付要綱」第7条第１項に基づき助成金の交付について、
下記のとおり申請いたします。
記

１　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　　　円

２　対象事業：軽油供給施設新設 （　　キロリットル)
軽油専用タンク増設（    キロリットル→    キロリットル）
※　どちらかに○をお付け下さい。
新設の場合は完成後の容量(総計)をご記入ください。
また、増設の場合は、既存容量と完成後の容量(総計)をご記入ください。

３　申請金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　整備完了(予定)日：令和　　年　　月　　日
　　　　　
５　設置場所住所：                                                

６　連絡先：担当者名　　　　  　　      電話番号　　　－　　－　　　
fax番号　　－　　－　　     E-mail　　　　　　　　　　　

７　添付書類
（１）（購入の場合）「施設工事契約書」又は「注文書・注文請書」の写し
      （割賦の場合）「割賦販売契約書」の写し
（工事契約書、注文請書等の金額内訳明細書を添付）
（２）　新設：「危険物取扱所設置許可申請書」及び「設置許可書」の写し
増設：「危険物取扱所変更許可申請書」及び「変更許可書」の写し
（３）　様式４「大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に係る
誓約書」
【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】